1. Introducción

El estrés relacionado con el diagnóstico de cáncer de mama desencadena múltiples síntomas físicos y emocionales que repercuten negativamente en la salud y la calidad de vida de las pacientes en todas las fases del tratamiento. Una de las quejas más comunes son las dificultades relacionadas con el sueño. Las alteraciones del sueño incluyen varios problemas: insomnio, hipersomnia, alteraciones respiratorias, trastornos del movimiento (síndrome de piernas inquietas), alteraciones del ritmo circadiano y parasomnias. De todos los trastornos, el presente artículo describe específicamente el insomnio, en tanto que es la alteración de sueño más frecuente relacionada con el cáncer. Sin embargo, sabemos que muchas pacientes pueden tener otros problemas de sueño que pueden no identificarse como por ejemplo las apneas, que pueden ser comórbidas al insomnio o pueden perturbar el sueño y contribuir al insomnio.

Los problemas de sueño tienen un impacto negativo en la calidad de vida de las personas afectas.  Mejorar los métodos actuales para identificar y tratar las alteraciones del sueño tiene una importancia vital para los profesionales de la salud en este campo.

2. Prevalencia de insomnio en cáncer de mama

Las quejas relacionadas con una mala calidad de sueño son frecuentes en las pacientes con cáncer de mama durante todo el curso de la enfermedad y tratamiento, incluso cuando el tratamiento activo ha finalizado. Después de la fatiga relacionada con el cáncer, el insomnio es la segunda queja más común en esta población y se encuentra en forma clínicamente significativa en el 50% de las pacientes con cáncer de mama (O. Palesh et al. 2014), siendo éste un porcentaje claramente superior al 18% reportado en población general (O. Palesh et al. 2010).

3. Definición de Insomnio

Actualmente la Asociación de Psiquiatría Americana y el “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM-5) (APA, 2013), define el insomnio como el malestar con la calidad o la cantidad de sueño. Esto incluye dificultad para conciliar el sueño, permanecer dormido o despertarse antes de lo planeado. Estas dificultades ocurren tres o más noches por semana a pesar de tener la oportunidad de un sueño adecuado y producen otros síntomas como somnolencia diurna excesiva y/o fatiga. El criterio de diagnóstico para Insomnio según la International Classification of Sleep Disorders (ICSD, 2014), de manera similar al DSM-5, incluye la dificultad para iniciar o mantener el sueño con consecuencias diurnas, sin relación con la falta de oportunidad para dormir.

4. Etiología del Insomnio en Cáncer

El desarrollo del insomnio en la población de pacientes con cáncer de mama puede explicarse en base al modelo de diátesis-estrés (Spielman, Caruso, & Glovinsky, 1987).  Este modelo postula que los rasgos individuales (por ejemplo, la composición biológica o la genética) interaccionan con el entorno, y como resultado de esta interacción, pueden producirse problemas o alteraciones. Estas alteraciones ocurren cuando los estímulos provenientes del entorno superan el umbral de tolerancia y confianza de cada una de las personas afectas. El diagnóstico de cáncer de mama y los acontecimientos asociados (tratamiento, recuperación, resultados, etc) representan un agente estresor muy significativo para la mayoría de personas que puede resultar en alteraciones significativas, siendo los problemas del sueño una consecuencia común.

Spielman aplicó el modelo de diátesis-estrés al insomnio y desarrolló el modelo conductual 3P, también conocido como modelo de tres factores o modelo Spielman (Spielman, Caruso, et al., 1987).  Este modelo articula tres factores acumulativos que ilustran el progreso desde el insomnio agudo e inicial hasta el insomnio crónico. El primer factor incluye la predisposición o los rasgos premórbidos, que situarían a determinados individuos en un mayor riesgo de desarrollar insomnio como son: sexo femenino, edad avanzada o la tendencia a preocuparse. El segundo factor, los factores precipitantes, incluyen los eventos que desencadenan las dificultades para dormir, como sería el propio diagnóstico del cáncer de mama. En este momento, muchas personas pueden referir dificultades para dormir. El hecho de que estas dificultades se cronifiquen depende de la parte final del modelo: los factores perpetuadores. Estos factores se refieren al conjunto de comportamientos que un individuo desarrolla frente a problemas de sueño. Estos comportamientos incluyen quedarse más tiempo en la cama con la esperanza de poder dormir más o quedarse en la cama despierto esperando quedarse dormido. En ocasiones se consigue así conciliar el sueño, pero a la larga se corre el peligro que se convierta en hábito y se desarrolle un desajuste entre la capacidad y la oportunidad de dormir. Por todo ello, es fundamental reforzar el abordaje conductual y crear rutinas de horarios y hábitos que faciliten la conciliación del sueño, combinados en muchas ocasiones, con técnicas de relajación que disminuyan la tensión que a menudo provoca la frustración asociada a la percepción del “sueño huidizo”.

5. Consecuencias y secuelas más importantes

Los distintos tratamientos relacionados con el cáncer, incluyendo quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal y cirugía ocasionan efectos secundarios graves (Cleeland et al., 2012).

Los síntomas asociados al tratamiento activo del cáncer de mama y a los efectos secundarios del fin del mismo impactan negativamente en la calidad de vida de las personas afectas. La fatiga, la depresión, el dolor o los sofocos son algunos de los síntomas más frecuentes. La fatiga relacionada al cáncer es el efecto adverso más común referido tanto por pacientes en tratamiento activo como por las que han finalizado esta etapa. Entre un 60-90% de las pacientes describen sentirse fatigadas en algún punto durante o después del tratamiento. Al ser un síntoma multifactorial es posible que, a pesar de mejorar el sueño, la fatiga persista (Saligan et al., 2015). La depresión es también común en esta población, habiéndose descrito en el 20-30% de las pacientes con cáncer de mama (Bower, 2008; Reich, Lesur, & Perdrizet-Chevallier, 2008). La combinación de los síntomas de fatiga y depresión es una situación de riesgo para el desarrollo o empeoramiento de los trastornos del sueño.

6. Tratamiento del insomnio en el cáncer

El tratamiento farmacológico, las intervenciones cognitivo-conductuales o las terapias de apoyo han mostrado ser efectivas en diferente grado en el tratamiento de los trastornos de sueño observados en pacientes con cáncer. La elección de las técnicas específicas dependerá de la evidencia científica disponible, la experiencia y la comodidad del médico especialista con la terapia, así como el perfil de síntomas de la paciente y sus preferencias.

a.                  Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico de los efectos secundarios desarrollados por las pacientes con cáncer de mama, especialmente los vinculados a los trastornos del sueño, han arrojado resultados contradictorios. Los principales fármacos prescritos para las pacientes con cáncer de mama con problemas de sueño incluyen: los hipnóticos no-benzodiazepínicos, las benzodiazepinas y los antidepresivos con efectos sedantes. Estudios previos han descrito que los fármacos empleados para dormir, con mayor frecuencia los hipnóticos, a menudo producen mejorías a corto plazo, pero casi nunca solucionan las causas subyacentes de las dificultades para dormir. En concreto, los problemas derivados de los esfuerzos que realiza la paciente para dormir resurgen con frecuencia con más gravedad una vez se retira la medicación para dormir. El tratamiento conductual, detallado más adelante, ha demostrado niveles de eficacia similares al tratamiento farmacológico a corto plazo y mayor eficacia a largo plazo. Recientemente, en 2016, el Colegio de Médicos Americano publicó una actualización de las guías de práctica clínica que incluyen la recomendación de terapia cognitivo-conductual (TCC) como el tratamiento de primera línea para insomnio (Qaseem et al., 2016). Las guías plantean el uso de fármacos en las siguientes situaciones:  1) como tratamiento del insomnio en pacientes que no pueden recibir TCC  2) como terapia adjunta en pacientes que están recibiendo o han recibido TCC y siguen presentando síntomas residuales o 3) en casos puntuales como terapia inicial adjunta a la TCC en caso de requerirse una mejora inmediata.

b.                  Intervenciones conductuales

La TCC   aborda los factores cognitivos y conductuales asociados al inicio y empeoramiento del insomnio (TCC-I). El tratamiento se adapta a diferentes poblaciones de pacientes, y empieza habitualmente explicándole al paciente el plan de tratamiento, y haciendo un análisis y educando sobre los mecanismos subyacentes al sueño. A partir de entonces, el tratamiento se basa en la combinación de diferentes componentes como la terapia de restricción de sueño, la terapia de control de estímulos, el entrenamiento en relajación, la terapia cognitiva y la formación en higiene del sueño. El objetivo de la TCC-I es desarrollar rutinas y conductas del sueño saludables orientadas a modificar los procesos que interfieren en el sueño y ofrecer a la paciente un conjunto de habilidades que puedan ser utilizadas  en  periodos prolongados en los que aparezcan  problemas para dormir. De manera ideal, iniciar la TCC-I al principio del tratamiento oncológico puede contribuir a un mayor beneficio patente en todas las fases del tratamiento.

Distintos metaanálisis ilustran la efectividad de la TCC-I en el tratamiento de un amplio rango de variables relacionadas con el insomnio en población adulta (Geiger-Brown et al., 2015; Trauer, Qian, Doyle, Rajaratnam, & Cunnington, 2015) y específicamente en pacientes con cáncer de mama (Johnson et al., 2016). Los resultados de estos estudios demuestran que la TCC reduce el tiempo necesario para conciliar el sueño, reduce el tiempo que el paciente pasa despierto durante la noche, y aumenta la cantidad de tiempo de vigilia diurna en comparación con el tiempo que el paciente pasa en la cama. Los estudios que comparan el tratamiento del insomnio mediante la TCC-I con el tratamiento farmacológico, obtienen que la TCC-I consigue resultados equivalentes o superiores tras 6-10 semanas de tratamiento, y que las mejorías obtenidas se mantienen a los tres años de seguimiento en la mayoría de los pacientes (Mitchell et al, 2012).

Dos de los componentes principales de la TCC-I son los más importantes. Por un lado, la terapia de restricción del sueño (Spielman, Saskin, & Thorpy, 1987), que tiene como objetivo limitar el tiempo que la persona está en la cama a que esté realmente  durmiendo. Por otro la terapia de control de estímulos (Engle-Friedman, Bootzin, Hazlewood, & Tsao, 1992), que incluye un conjunto de recomendaciones para reforzar la asociación de estar la cama con el hecho de dormir. Debido a la fatiga y al dolor, las pacientes con cáncer de mama habitualmente pasan más tiempo en la cama despiertas y realizando otras actividades que durmiendo, con lo que comienzan a asociar el hecho de estar en la cama con estar despiertas. Las recomendaciones más comunes de la terapia de control de estímulos habitualmente incluyen:

  1. Ir a la cama sólo cuando se tiene sueño.
  2. Salir de la cama si no se puede dormir.
  3. Usar el dormitorio/cama solo para dormir y el sexo (evitar televisión, lectura, etc).
  4. Despertarse a la misma hora cada mañana.
  5. Evitar las siestas.

En aquellos pacientes con tendencia a la rumiación y a la preocupación significativa, así como en quienes se identifican creencias y actitudes erróneas sobre el sueño pueden emplearse técnicas cognitivas. El objetivo de estas técnicas es identificar y modificar las creencias falsas y los comportamientos erróneos relacionados con el sueño, y enseñar estrategias para controlar los pensamientos que interfieren con el sueño. Otra de las técnicas cognitivas destacables es el entrenamiento en relajación, que tiene como objetivo disminuir la activación excesiva fisiológica y mental. El entrenamiento en relajación incluye la relajación muscular progresiva, la visualización y técnicas de respiración profunda además de la práctica de meditación. Finalmente, la técnica de la higiene del sueño permite confirmar que no existen hábitos conductuales que interfieran con el sueño (por ejemplo, la ingesta de cafeína a última hora del día). Es importante remarcar que, si bien la higiene del sueño por sí sola no es suficiente para el tratamiento de los trastornos del sueño, sí es una técnica muy útil para asegurarse que el paciente es consciente de las recomendaciones relacionadas con hacer ejercicio, no tomar cafeína por la noche y tener el mejor ambiente para dormir.

Existe una versión abreviada de la TCC-I, denominada “Terapia Conductual Breve Para el Insomnio Relacionado con el Cáncer” (TCB-IC). La TCB-IC fue desarrollada por Palesh et al. y va dirigida específicamente a pacientes con cáncer que están en tratamiento. La TCB-IC tiene un formato viable y aceptable para estas pacientes, quienes al estar en tratamiento y a cargo de otros aspectos de su vida, pueden disponer de poco tiempo. Así, la TCB-IC  consiste en dos sesiones presenciales y 4 sesiones telefónicas de 15 minutos de duración que incluyen instrucciones  sobre: la educación específica sobre el sueño en  pacientes de cáncer de mama, instrucciones sobre horarios para dormir y entrenamiento de control de estímulos, así como educación y restricciones sobre siestas y técnicas de crono-rehabilitación (centrado en actividad física, luz solar y educación para ciclos sueño-vigilia y ritmos circadianos específicos para cáncer de mama). La TCB-IC se ha evaluado en población general incluyendo 4 ciudades de Estados Unidos y los resultados mostraron que la TCB-IC es viable y fiable (O. Palesh et al., resubmitted).  La TCB-IC también ha demostrado eficacia preliminar en el tratamiento del insomnio, calidad de vida relacionada con salud, variabilidad de ritmo cardiaco y ritmo circadiano (O. Palesh, Janelsins, et al., 2017). Otros aspectos destacables de la TCB-IC es que puede ser administrada por otros profesionales como enfermería u investigadores quienes aplicaron con éxito la TCB-IC en la clínica. A pesar de ello, se requieren otros estudios con un mayor número de pacientes para valorar la eficacia de esta nueva intervención.

c.                  Terapias de apoyo

Las terapias de apoyo complementan el tratamiento médico estándar del cáncer de mama y ayudan a muchas pacientes a manejar  los efectos adversos que se desarrollan durante y después del tratamiento. En particular, realizar ejercicio físico leve o moderado (Schmitz et al., 2010; Sprod et al., 2010) parece tener efectos positivos sobre la calidad del sueño (Sprod et al., 2010), así como sobre otros efectos adversos (O. Palesh, Scheiber, et al., 2017). Se recomienda también administrar suplementos de melatonina para mejorar el sueño (Innominato et al., 2016; Kurdi & Muthukalai, 2016). Otros enfoques sin evidencia científica concluyente hacen referencia al efecto de masajes, musicoterapia, tai chi o yoga (Mustian et al., 2017; Mustian et al., 2010; Mustian et al., 2009). En este sentido, es destacable que los supervivientes de cáncer desearían poder recibir estas recomendaciones por parte de sus especialistas, así como poder ser referidos a profesionales expertos en ejercicio, entre otros.

7. Futuras líneas de investigación y tratamiento

Existen diferentes áreas de investigación y tratamiento en este campo. Incorporar una evaluación del sueño en los estadios iniciales de tratamiento permitirá una intervención más temprana. Tratar los problemas de sueño agudo antes de que se conviertan en alteraciones crónicas puede requerir menos dosis de tratamiento y puede mejorar tanto la calidad de vida relacionada a la salud como la adherencia al tratamiento, y así minimizar otros efectos adversos prevalentes, como la depresión, la fatiga relacionada al cáncer y el dolor.

Además, se ha descrito la importancia de aplicar intervenciones específicas del sueño en función de las diferentes etapas del tratamiento del cáncer (O. Palesh et al., 2013). Por ejemplo, la TCC-IC puede ser considerablemente más útil al inicio de la quimioterapia o la radioterapia y ayudar en el sueño durante la fase de recuperación aguda. Por otro lado, la aplicación de programas más complejos como la TCC-I, podrían aplicarse una vez finalizado el tratamiento activo, con el objetivo de ayudar a la paciente a adquirir distintas habilidades para manejar los múltiples estresores que puedan surgir.

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