Síndrome de Piernas Inquietas (SPI)

Aunque el síndrome de piernas inquietas (SPI) o enfermedad de Willis-Ekbom fue descrito de forma exhaustiva por primera vez en los años 40 del siglo pasado, ha sido en los últimos 20 años cuando ha recibido una mayor atención. Esta se ha debido a varios factores, entre los que, sin duda, su elevada prevalencia en la población general, así como en algunas poblaciones especiales, ha jugado un papel relevante. También han contribuido otros factores, como los importantes avances en la caracterización genética, el impulso general aportado por el auge de la medicina del sueño en el mundo desarrollado, o el posible factor de morbilidad que esta enfermedad supone para otras enfermedades como puedan ser las cardiovasculares o las metabólicas, sin desdeñar los importantes avances en el tratamiento. Como resultado de todo ello, en estos años ha aumentado notablemente el número de pacientes diagnosticados y tratados de SPI. A lo largo de la última década se ha producido un claro aumento de la sensibilización hacia esta enfermedad tanto por parte de la sociedad como por parte de la profesión médica. Se han formado asociaciones de pacientes afectados y se han aprobado por parte de las autoridades sanitarias varios fármacos para su tratamiento.

El SPI es un trastorno sensitivo y motor que se define en base a cuatro criterios diagnósticos mayores (80) (tablas I y II):

Tabla I. Criterios diagnósticos del síndrome de piernas inquietas

• Necesidad imperiosa de mover las piernas con sensación de dolor o malestar

• Los síntomas aparecen y se agravan con la inactividad, sentado o tumbado

• Los síntomas desaparecen o mejoran con el movimiento

• Ritmo circadiano, de predominio al atardecer y anochecer

Tabla II. Criterios de apoyo al diagnóstico del síndrome de piernas inquietas

• Trastorno de sueño

• Movimientos periódicos de las piernas durante el sueño

• Movimientos involuntarios de las piernas durante la vigilia

• Exploración neurológica normal

• Antecedentes familiares

Existencia de un claro ritmo circadiano, apareciendo o empeorando los síntomas por la tarde y especialmente al anochecer. La presencia de estos cuatro criterios simultáneamente es necesaria para hacer el diagnóstico. Sin embargo, son poco específicos y no todos los pacientes que cumplen estos criterios tienen un SPI (. También existen unos criterios de apoyo diagnóstico (81):

  • Trastorno del sueño.
  • Movimientos periódicos de las piernas durante el sueño (MPS).
  • Movimientos involuntarios de las piernas durante la vigilia.
  • Exploración neurológica normal.
  • Historia familiar.
  • La necesidad imperiosa de mover las piernas se parece a una compulsión, a la sensación que precede a un tic.
  • El paciente puede controlarla durante un tiempo, pero cuanto más está sin moverse mayor es la urgencia de hacerlo, mientras que al mover las piernas nota un alivio pasajero que pronto se sustituye por las ganas de moverse de nuevo.

Algunos pacientes cuentan que si se fuerzan a no mover las piernas acaban teniendo pequeñas sacudidas involuntarias en los pies, especialmente cuando se adormecen. Esta necesidad de mover las piernas viene motivada por la búsqueda de alivio de una sensación desagradable que el paciente siente como algo profundo, en el interior de sus piernas y que en general les cuesta definir. Algunos hablan de quemazón, otros de burbujeo, tirantez, presión (“como si me estiraran o me apretaran los huesos o los tendones”), algunos lo llaman dolor, otros simplemente nerviosismo, inquietud o desasosiego.

Estas sensaciones aparecen cuando el enfermo está en reposo, sentado o tumbado, y mejoran con el movimiento. Al cabo de un periodo de tiempo variable después de sentarse, generalmente unos minutos, pero a veces hasta media hora, el paciente comienza a sentir estas sensaciones. Para aliviarse estira las piernas, las frota, las moja con agua fría (o más raramente con agua caliente), hasta que acaba levantándose y andando. La marcha provoca un alivio muy importante y casi inmediato de la sintomatología, pero si el paciente se vuelve a sentar o tumbar, esta reaparece. El trastorno tiene un claro ritmo circadiano, al menos en las etapas iniciales, y los pacientes cuentan que estas sensaciones solo las tienen después de cenar o al acostarse. Si se les insiste, muchos pacientes reconocen tenerlas también por la tarde, después de comer, pero en general con mucha menor intensidad y con una latencia más larga entre el momento en que se sientan y el momento en el que aparecen. En general el peor momento suele ser cuando se acuestan por la noche con intención de dormir. Las noches de mayor intensidad sintomática (no son todas iguales).

Desde los primeros trabajos de Ekbom, el SPI ya se configuró como una patología extraordinariamente frecuente, con una prevalencia de entre el 1 y el 5 %, lo que se confirmó en algunos estudios epidemiológicos realizados en los años 60 del siglo XX. Un estudio realizado en 2010 en seis países europeos (Dinamarca, Alemania, Holanda, Irlanda, España y Reino Unido), llevado a cabo en dos fases (una primera de selección mediante entrevista telefónica y una segunda en la que se realizó una evaluación de los individuos preseleccionados en la primera fase por parte de un médico con experiencia en el diagnóstico de SPI14), mostró que si bien un 7,6 % cumplían los criterios diagnósticos en la entrevista telefónica, cuando estas personas

eran entrevistadas cara a cara por un experto, solo aproximadamente la mitad sufrían realmente de un SPI, mientras que el resto sufrían otros trastornos que pueden simular un SPI y cumplir los criterios diagnósticos, pero que no son realmente un SPI. La prevalencia obtenida en este estudio fue de un 4,4 %, que probablemente es una cifra más ajustada a la realidad de los casos con relevancia clínica que la indicada en los estudios realizados solo mediante cuestionarios15.

De forma general, podemos clasificar los trastornos de sueño en la enfermedad de Alzheimer en tres grupos principales:

1) alteración del ritmo circadiano;

2) cambios en la arquitectura de sueño;

3) alteraciones respiratorias durante el sueño.

a. Alteración del ritmo circadiano

En la enfermedad de Alzheimer se produce un decalaje en los ritmos biológicos que se incrementa a medida que la enfermedad progresa. Se manifiesta como insomnio durante la noche y tendencia a dormir durante el día (somnolencia diurna excesiva) [Videnovic et al., 2014]. Tanto la dificultad para conciliar el sueño durante la noche como los despertares nocturnos pueden desencadenar episodios de deambulación o vagabundeo por casa durante la noche, con el consiguiente riesgo caídas y lesiones, siento ésta una de las causas de institucionalizar a los pacientes [Bombois et al., 2010]. La somnolencia diurna puede incrementar las dificultades sociales de los pacientes y limitar su adherencia al tratamiento, así como incrementar el riesgo de accidentes al volante.

De manera objetiva, puede observarse una alteración de varios sistemas biológicos como, por ejemplo, el control de la temperatura corporal y la secreción de melatonina y su variabilidad circadiana. La secreción de melatonina se ve reducida en mayor proporción en pacientes con EA que en personas sanas de la misma edad [Zhou et al., 2003] y desaparece el ritmo de secreción, presentando un patrón irregular [Skeene and Swadi, 2003]. Diversos estudios ponen de manifiesto que estas alteraciones pueden hallarse en fases preclínicas y formas iniciales de la enfermedad [Hatfield et al., 2004; Tranah et al., 2011].

En caso específico de esta alteración del ritmo circadiano es el “síndrome del atardecer” o “del ocaso”. Consiste en la aparición o empeoramiento de síntomas neuropsiquiátricos durante el atardecer en pacientes con demencia. Sus manifestaciones son agitación, una menor capacidad de atención a estímulos externos, desorganización del pensamiento e inquietud motora y alteraciones de la percepción, como ilusiones y alucinaciones, ansiedad, temor e ira. Hasta un 20% de los pacientes pueden experimentarlo [Alzheimer’s Association, 2016]. Tiene un origen multifactorial: factores neurobiológicos inherentes a la enfermedad, farmacológicos, fisiológicos, médicos y ambientales [Canevelli et al., 2016]. Se relaciona con un peor pronóstico cognitivo y es otra de las causas frecuentes de institucionalizar a los pacientes ya que dificulta la convivencia entre el paciente y su familia.

b. Cambios en la arquitectura del sueño

Los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan una baja eficiencia de sueño, con un mayor porcentaje de sueño N1 (NREM) y una mayor frecuencia de arousals (microdespertares) y despertares. Dentro del sueño NREM existe, además, una disminución en la densidad de husos de sueño, así como reducción de sueño con ondas lentas (sueño profundo). En algunos casos, se pierde la presencia de grafoelementos característicos de sueño NREM, presentado un patrón de sueño de difícil clasificación (sueño indeterminado). En cuanto al sueño REM, presentan una latencia alargada y una menor proporción respecto al tiempo total de sueño [Bliwise, 1993].

c. Alteraciones respiratorias durante el sueño

El síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño (SAHS) en pacientes con EA se encuentra hasta en el 40% de los pacientes que viven en comunidad y hasta el 70% de aquellos que están institucionalizados [Reynolds et al., 1985; Ancoli-Israel et al., 1991]. Varios estudios señalan que los pacientes con Alzheimer tienen una probabilidad cinco veces mayor de presentar concomitantemente SAHS que individuos cognitivamente sanos de edad similar [Emamian et al., 2016; Griffith et al., 2017].

Dado que es una entidad con un tratamiento específico, deberían tenerse en cuenta la presencia de síntomas como ronquidos, somnolencia diurna o apneas objetivadas para una rápida evaluación. Los eventos respiratorios, ya sean ronquidos, hipoapneas o apneas pueden producir microdespertares o despertares, fragmentando el sueño y, en algunos casos desencadenar episodios de conductas anormales durante la noche, imitando el trastorno de conducta de sueño REM [Iranzo and Santamaria, 2005].

d. Otros problemas de sueño

Los pacientes pueden presentar, además de los problemas anteriormente mencionados, otros trastornos prevalentes en la población general, entre los que destaca el síndrome de piernas inquietas y el trastorno por movimientos periódicos de las piernas.

El síndrome de piernas inquietas es un trastorno sensitivo-motor cuyo diagnóstico es clínico. En personas con deterioro cognitivo presenta consideraciones especiales debido a las limitaciones que pueden presentar para manifestar sus quejas. Por ello, para el diagnóstico de síndrome de piernas inquietas los pacientes deberán presentar [Allen et al., 2003]: 1) signos de incomodidad como masajearse las piernas y quejarse mientras las sostienen; 2) actividad motora excesiva, por ejemplo: caminar por la casa, moverse con inquietud o dar vueltas en la cama; 3) aparición o empeoramiento de los signos durante periodos de descanso o inactividad; 4) disminución o desaparición de los signos con la actividad física y 5) los criterios 1 y 2 sólo ocurren por la tarde o por la noche o empeoran en ese momento del día. Su presencia y la de otros problemas comórbidos relacionados con el sueño pueden contribuir a la agitación nocturna de los pacientes [Rose et al., 2011].

La presencia de movimientos periódicos de las piernas es un hallazgo frecuente en personas de edad avanzada [Haba-Rubio et al., 2016]. En los casos en que estos movimientos fragmentan el sueño causando insomnio, sueño no reparador y somnolencia diurna se considera un trastorno por movimientos periódicos de las piernas [American Academy of Sleep Medicine, 2014] Además, se ha descrito que este trastorno puede cursar con pesadillas y conductas anormales durante el sueño, simulando un trastorno de conducta de sueño REM [Gaig et al., 2017].

Aunque el diagnóstico del SPI se realiza en base a los criterios clínicos reseñados, su insuficiente sensibilidad y especificidad puede dar lugar en ocasiones tanto a falsos positivos como a falsos negativos (83). Por este motivo, en determinados casos es necesaria la realización de pruebas complementarias como método auxiliar para asegurar el diagnóstico y evaluar la gravedad. Los exámenes diagnósticos que podemos emplear son los siguientes:

Estudios de laboratorio de sueño:  Polisomnografía (PSG). Test de inmovilización sugerida. Actimetría.

Polisomnografía nocturna

En un paciente con sospecha de SPI, la PSG va a permitir detectar y cuantificar los movimientos periódicos de las piernas (PLM, del inglés periodic leg movements), que constituyen la fenomenología motora del SPI, así como descartar otras patologías de sueño. Los PLM se registran mediante electrodos de superficie colocados sobre ambos tibiales anteriores 58. Los movimientos periódicos de las piernas durante el sueño (PLMS, del inglés periodic leg movements during sleep) son movimientos de flexión dorsal de dedos y pie que aparecen con cierta ritmicidad durante el sueño. También pueden detectarse en los momentos sintomáticos durante la vigilia, denominándose entonces PLMW (del inglés periodic leg movements during wakefulness). Se registran mediante electrodos de superficie colocados sobre los músculos tibiales anteriores. Son más frecuentes durante el sueño más superficial (fases N1 y N2), así como durante la primera mitad de la noche. Pueden asociarse, ir precedidos o sucedidos, de microdespertares, y ocasionan la fragmentación del sueño. Tan importante como la identificación de los PLM es su cuantificación. Para ello se utiliza el índice de PLM, definido como el número de PLM por cada hora de sueño. Dado que los PLM se pueden presentar en personas asintomáticas, especialmente las de mayor edad, resulta importante saber a partir de qué índice de PLM se puede hablar de anormalidad. Aunque todavía es materia de discusión, los trabajos más recientes sitúan el límite de la normalidad en 11. De todas formas, incluso un índice elevado de PLM no es suficientemente específico de SPI, pues puede encontrarse en individuos asintomáticos, especialmente en personas mayores. Hasta un 44 % de los individuos asintomáticos mayores de 65 años tienen un índice de PLM mayor de 10. También pueden aparecer asociados a otras patologías de sueño, como apnea del sueño, narcolepsia o trastorno de conducta durante el sueño REM. Por otro lado, hasta un 12 % de los pacientes con clínica clara de SPI no tienen un índice de PLM anormal. Se calcula que un índice de PLM igual o superior a 11 tiene una sensibilidad y especificidad aproximada de un 80 % para el diagnóstico de SPI. En individuos mayores de 65 años de edad el límite de la normalidad del índice de PLM se sitúa en 22. Así pues, la PSG no puede nunca, por sí sola, dar el diagnóstico de SPI. Como máximo sería una técnica de apoyo diagnóstico que puede aportar información útil pero no definitiva, ya que la presencia de un índice elevado de PLM no es ni necesaria ni suficiente para realizar el diagnóstico de SPI. Su utilidad es especialmente interesante en las situaciones siguientes 56:

  • Persistencia de insomnio pese a la mejoría de los síntomas sensitivo-motores al recibir un tratamiento específico para el SPI.
  • SPI primario grave en pacientes de menos de 40 años, que previsiblemente requerirá tratamiento diario con dopaminérgicos, posiblemente de por vida.
  • SPI grave con indicación de tratamiento con opiáceos. En este caso se trataría de documentar el insomnio así como la presencia de PLM, y de excluir la preexistencia de un trastorno respiratorio susceptible de empeorar durante el tratamiento.
  • Peritajes legales.
  • En casos de diagnóstico diferencial difícil con otras patologías, encontrar un índice de PLM elevado orienta hacia el diagnóstico de SPI y la ausencia de PLM indica que es más probable que se trate de otra patología.

Test de inmovilización sugerida

El test de inmovilización (SIT, del inglés suggested immobilization test) intenta objetivar la intensidad de los síntomas sensitivos y motores durante la vigilia, en situación de reposo59. En su versión original, consiste en mantener al paciente durante 1 hora reclinado en la cama con las piernas estiradas y el tronco a 90º, sin realizar actividades que le distraigan, mientras se registra la actividad electromiográfica de los tibiales anteriores para detectar los PLMW. Se le indica al paciente que durante el desarrollo de la prueba debe permanecer despierto y sin mover las piernas. Paralelamente, cada 5 minutos se pide al paciente que marque en una escala analógica visual de 10 cm la intensidad de la molestia que nota en las piernas. El test debe realizarse al anochecer, generalmente unos 90 minutos antes de la hora habitual de irse a dormir, que es cuando la intensidad sintomática suele ser mayor. La principal ventaja del SIT es su simplicidad. Su principal inconveniente, su relativamente baja sensibilidad, de solo un 82 %, que se incrementa ligeramente cuando se combina con PSG (84). Los falsos negativos se relacionan con dos características inherentes a la prueba: w Instrucción de estar quieto: que disminuye la cantidad de PLMW en los pacientes más sufridos, capaces de aguantar más las molestias que sienten sin moverse. w Duración de la prueba: quizá demasiado corta en algunos pacientes. Al tratarse de un trastorno intermitente, puede coincidir que en la hora de registro el paciente no sufra los síntomas con una intensidad representativa de lo que le ocurre habitualmente. Test de inmovilización sugerida múltiple El test inmovilización sugerida múltiple (MSIT) se basa en los mismos principios que el SIT, pero intenta superar sus limitaciones aumentando el número de pruebas a cuatro, cada una de 1 hora de duración, programadas a las 16, 18, 20, y 22 horas. Con ello aumenta considerablemente las posibilidades de desenmascarar los síntomas en los pacientes y de poder evaluar la intensidad real de la sintomatología diurna. Adicionalmente, el MSIT modifica levemente las instrucciones que se le dan al paciente, permitiéndole moverse libremente si con ello se mitigan las molestias, y evaluando dicho movimiento. Como resultado, el MSIT consigue un aumento de la sensibilidad (100 %) al tiempo que mantiene la especificidad también en el 100 % (85). El MSIT fue inicialmente ideado para ser utilizado en estudios de investigación clínica. Su principal desventaja para ser utilizado en la práctica clínica es su duración. Sin embargo, al no requerir ser seguido de una PSG, esta limitación se ve compensada.

Actimetría

La actimetría consiste en el registro del movimiento físico en la vida real del paciente mediante un dispositivo pequeño y portátil capaz de almacenar la información resultante61. Los actímetros registran movimiento, tanto voluntario como involuntario (temblor, cambios posturales durante el sueño, PLM, etc.). En el SPI la actimetría permite realizar una estimación de manera ambulatoria de los PLM durante periodos de tiempo largos (frecuentemente, de hasta una semana). Para ello el actímetro se suele colocar en el tobillo. Los PLM se registran indistintamente tanto si el paciente está dormido como despierto, y como no tenemos un registro simultáneo de la actividad cerebral, no podremos diferenciar los PLMS de los PLMW. Una vez dispuestos los datos en el programa informático, el grado de actividad física nos orientará sobre la situación de vigilia o sueño del paciente en cada momento. Los datos se pueden analizar mejor si se combina con un diario de sueño. Las principales ventajas de la actimetría son su coste y la posibilidad de medir los síntomas durante varios días. Además, dado que el registro se hace de forma ambulatoria, en el domicilio del paciente, se evitan efectos de “primera noche” de laboratorio y se posibilita su realización en todo tipo de pacientes, sin limitaciones por edad, estado cognitivo, etc. Sin embargo, la actimetría tiene algunas limitaciones para evaluar el SPI, fundamentalmente la ausencia de valoración de síntomas subjetivos y la inespecificidad de los movimientos registrados. Además, tiende a infraestimar la frecuencia de PLM durante el sueño y la información sobre los periodos de sueño puede ser equívoca, particularmente si este está fragmentado. Al igual que lo ya comentado para la polisomnografía, la actimetría adolece de falta de especificidad para el diagnóstico de SPI.

Una vez hemos hecho el diagnóstico de SPI a un paciente, nos hemos de preguntar si debemos tratarle o no con medicamentos. La decisión debe ser tomada conjuntamente entre el paciente y el médico atendiendo a diversos factores. Probablemente el más importante es saber cómo afecta el SPI a la calidad de su vida. Así, evaluaremos las características del SPI atendiendo a si los síntomas son esporádicos o frecuentes, su intensidad, el tiempo de evolución, la edad del paciente, si se presenta de manera episódica o no, hora de inicio y si estamos ante una forma primaria o secundaria.

La fisiopatología del SPI se relaciona con defectos del sistema dopaminérgico y del metabolismo del hierro y con los mecanismos de control del dolor. Por este motivo podemos basarnos en estrategias terapéuticas aisladas o combinadas para reponer los trastornos del sistema dopaminérgico (administrando agonistas dopaminérgicos), del metabolismo del hierro (dando suplementos del hierro), o aliviando el dolor (modulares alfa2-delta, opioides), cuando deseemos iniciar el tratamiento farmacológico. Hemos de tener en cuenta que existen formas secundarias del SPI, generalmente asociadas a déficit de hierro y a la insuficiencia renal avanzada. En estas formas secundarias el abordaje terapéutico inicial puede ser diferente al de la forma primaria, aunque en ocasiones es necesario combinar un tratamiento sintomático, similar al de las formas idiopáticas, con el tratamiento etiológico. En esta guía abordamos de manera específica el tratamiento del SPI en el embarazo y en la insuficiencia renal crónica. Hemos de preguntar al paciente directamente si toma fármacos que puedan haber causado o agravado el SPI como los antidopaminérgicos, antidepresivos o antihistamínicos, y ver si es posible interrumpir estos tratamientos. Siempre recomendaremos una correcta higiene de sueño, con horarios regulares, intentando dormir lo necesario y evitando las siestas de más de media hora. Suele ser útil, siempre que resulte posible, retrasar la hora de acostarse, de manera que el comienzo del sueño no coincida con el momento de máxima intensidad del SPI. Las medidas no farmacológicas (baños de agua fría o caliente, masajes, ejercicio, yoga, relajación, etc.) pueden ayudar en algunos casos a mejorar los síntomas, pero no suelen ser suficientes en casos moderados y graves. Por ejemplo, el número de publicaciones y su calidad es mucho mayor y mejor en los agentes dopaminérgicos que en los opioides y los suplementos de hierro. Por otra parte, dentro de una misma familia de medicamentos tenemos más información de unos que de otros. Así, por ejemplo, dentro de los agentes dopaminérgicos tenemos datos del efecto de la rotigotina a los 5 años, pero la información que tenemos del efecto de los otros agentes dopaminérgicos es inferior a los 2 años.