Trastornos del Ritmo Circadiano del Sueño

Trastornos del Ritmo Circadiano del Sueño: fisiopatología, clasificación y tratamientos

Todas las especies del planeta presentan cambios cíclicos en sus funciones biológicas. En la mayoría de los organismos, estas variaciones están estrictamente acopladas con claves ambientales (ej: luz solar, temperatura). Cuando la duración de este ciclo es cercana a 24 horas se les llama “ritmos circadianos”, del latín circa (cercano a) y dia (día). En el ser humano, el ritmo circadiano se observa principalmente en la alternancia entre sueño y vigilia, pero también es posible observarlo en otras variables biológicas, como la temperatura corporal, la secreción de hormonas (ej: cortisol), las funciones cognitivas e incluso las emociones. Pese a

lo heterogéneas de estas variables, presentan una gran sincronía (Ej: la curva de temperatura se traslapa casi perfectamente con la curva del nivel plasmático de cortisol) (Berranoch, 2008). En algunos individuos esta coordinación puede perderse, provocándose un desacople entre el patrón de sueño y el horario socialmente aceptado para dormir. Cuando esto produce malestar y disfuncionalidad significativos se denomina “Trastorno del ritmo circadiano del sueño” (Lu, 2006). A continuación, se revisará la neurobiología del ritmo circadiano del sueño, la clasificación clínica de sus trastornos y las propuestas de tratamiento. Los trastornos del ritmo circadiano de sueño descritos por la ICDS son:

A. Síndrome de retraso de la fase del sueño

B. Síndrome del adelanto de la fase del sueño

C. Trastorno por ritmo de sueño-vigilia irregular

D. Trastorno por ciclo sueño-vigilia diferente de 24 horas

E. Síndrome del cambio rápido de zona horaria

F. Trastorno del sueño en el trabajador nocturno

De todos estos, nos centraremos en los dos tipos de trastornos con más prevale ncia en la población general: Síndrome de retraso de la fase del sueño y el Trastorno del sueño en el trabajador nocturno

Síndrome de retraso de la fase del sueño (Delayed sleep phase syndrome)

Los pacientes con este síndrome tienen un periodo principal de sueño de duración y estructura normal, pero retrasado con respecto al horario social convencional. Clínicamente, presentan insomnio de conciliación, con inicio del sueño entre las 02:00 y las 06:00, despertando espontáneamente entre las 10:00 y las 13:00. Si se ven forzados a iniciar la jornada más temprano (por motivos laborales o académicos) presentan gran dificultad para despertar, con somnolencia matutina excesiva. En el largo plazo presentarán privación crónica de sueño, pues seguirán iniciando el sueño en forma tardía pese a adelantar forzadamente el despertar.

Se estima que este trastorno afecta aproximadamente al 0,17% de la población general, pero en población adolescente este valor puede llegar al 7%, debido probablemente a una combinación de factores biológicos (ej: alargamiento fisiológico del ciclo sueño-vigilia) y ambientales (ej: preferencia por interacción social nocturna)

Suele presentar gran comorbilidad con trastornos psiquiátricos, como la depresión. En algunos casos de depresión invernal, la magnitud del retraso de fase se correlaciona directamente con la intensidad de los síntomas, por lo que algunos autores han propuesto un mecanismo causal.

Se ha propuesto 3 posibles mecanismos fisiopatológicos: Hipersensibilidad retiniana a luz vespertina (que retrasa el ritmo circadiano) Sensibilidad retiniana reducida a luz matutina (que adelanta el ritmo circadiano)

Mutación genes circadianos (Clock, Per-3, Arylalkylamine-N-acetiltransferasa). Es importante diferenciar este trastorno de aquellas personas que presentan una preferencia horaria (cronotípo) nocturna (“búhos”), que no presentan malestar clínicamente significativo.

Trastorno del sueño en el trabajador nocturno

Este trastorno se produce cuando un paciente se ve forzado sistemáticamente a permanecer despierto durante su periodo normal de sueño. Ocurre principalmente en pacientes que trabajan con un sistema de turnos, tanto de noche, de madrugada o rotativos, siendo particularmente severo en estos últimos. Se estima que entre un 5 y un 10% de los trabajadores que utilizan estos sistemas presentarían el trastorno.

Los síntomas varían según la modalidad de turno y las preferencias personales (cronotípo) del paciente, pero en general incluyen somnolencia y disminución de las capacidades cognitivas durante el periodo de vigilia forzada, con insomnio durante el periodo de descanso y sueño no reparador. Estos pacientes presentarían una privación crónica de sueño (principalmente sueño etapa 2 y sueño REM), durmiendo entre 1 y 4 horas menos que un trabajador promedio que no realiza turnos. Esta privación crónica mediaría el deterioro en las funciones cognitivas, en el desempeño social y un aumento del riesgo de accidentes laborales.

El objetivo general en el tratamiento de todos estos trastornos es lograr la resincronización entre el ritmo endógeno y el horario socialmente aceptable para dormir. El primer paso del tratamiento es educar sobre una correcta higiene del sueño, favorecer cambios saludables en el estilo de vida y tratar las comorbilidades psiquiátricas y médicas. El segundo paso es la utilización controlada de zeitgebers, que permiten resincronizar el ritmo del NSQ con el medio ambiente. Las técnicas más utilizadas se describen a continuación:

  • Luminoterapia: exposición retiniana a luz brillante. El esquema habitual usa una lámpara de luz blanca situada a 30-60cm del rostro en forma oblicua (45º). Se recomienda una fuente de intensidad 2.500 lux durante 2 horas o 10.000 lux durante 30 minutos. Lo ideal es una lámpara de superficie amplia, que brinde iluminación estable, independiente de las variaciones en la posición de la cabeza. Potenciales efectos adversos incluyen cefalea, irritación visual y nausea. Es importante el uso de filtro UV para evitar lesiones oculares, especialmente en pacientes susceptibles (ej: retinopatía, uso de drogas fotosensibilizantes). (Chesson, 1999)
  • Melatonina: existen distintas presentaciones que van entre 0,3 y 5mg. En Chile, existen disponibles comprimidos de 3mg no ranurados, por lo que una opción plausible sería utilizar 1 comprimido 2 a 5 horas antes del momento deseado de inicio del sueño. Potenciales efectos adversos incluyen somnolencia excesiva y el mareo. (Kamei, 2000)
  • Actividad física e interacción social: se recomienda 30 minutos diarios de actividad física moderada a intensa, desarrollada en un entorno que favorezca la interacción social. Funciona como un modulador indirecto de la actividad del NSC por mecanismos aún no aclarados pero que parecen depender de conexiones serotoninérgicas entre el rafe y el hipotálamo.