Excesiva somnolencia diurna (ESD)

La ESD es difícil de medir, pero se acepta definirla como la tendencia a dormirse involuntariamente en situaciones inapropiadas. Por ello la ESD fisiológica del embarazo o la post-pradial no se consideran verdadera ESD. Hay muchas formas de medir la ESD tanto objetiva como subjetivamente.

Una forma sencilla como primera aproximación sería utilizar la escala de Epworth. Se trata de una escala diseñada para ser realizada por el paciente (27). Consta de ocho preguntas donde se le exponen diferentes situaciones y el sujeto debe establecer qué posibilidad existiría para él de adormilarse. Se puntúa de 0 a 24 (tabla IV) y aunque en la literatura anglosajona se considera anormal cuando es igual o superior a 10 puntos, los dos estudios realizados en la población española sugieren que el límite superior de la normalidad podría estar alrededor de 12 (28) Es una escala universalmente aceptada, traducida al castellano y validada en población española (28,29). Su reproducibilidad es variable y algunas de sus preguntas pueden sufrir variaciones socioculturales. Sin embargo, es de ayuda en la aproximación inicial al paciente y en su seguimiento (30). Dado que es el propio paciente quien la rellena mientras espera la consulta (aunque en algunos pacientes pueden necesitar asistencia) y se hace en menos de cinco minutos, es muy útil disponer de ella cada vez que el paciente acude a consulta. Por otra parte, puede ser completada con una escala de gravedad de la ESD.

TEST DE LATENCIA MÚLTIPLE DE SUEÑO (TLMS)
El TLMS mide el tiempo que tarda el individuo en quedarse dormido (latencia de sueño) cuando se le somete a condiciones favorables y potencialmente inductoras de sueño. Se basa en la asunción de que un paciente con ESD se dormirá con mayor rapidez y que por tanto podemos cuantificar la ESD por cómo de rápido alguien cae dormido cuando le proporcionamos esa oportunidad. El TLMS continúa considerándose por muchos autores como el patrón de oro dentro de todos los métodos objetivos de medición de ESD (93-96). La prueba tiene sus limitaciones y más que valorar la somnolencia evalúa la habilidad del sujeto para quedarse dormido en un entorno favorable.

Esto implica que no nos informa sobre la capacidad del individuo para permanecer despierto. Para su realización ideal el sujeto debe haber sido sometido a una polisomnografía convencional (PSG) nocturna la noche previa con objeto de asegurar un tiempo total de sueño suficiente y que el TLMS no esté artefactado por un sueño insuficiente; también nos permite aproximarnos a la posible etiología de la ESD. Por otra parte, se considera muy útil paciente debe haber rellenado las dos semanas previas a la realización de la prueba un diario en el que anote sus hábitos de sueño, registrando la hora a la que se acuesta y se levanta, tanto en el período nocturno como en las posibles siestas durante el día. Si se puede, es mejor retirar con antelación aquellos fármacos que puedan variar la latencia de sueño o influir en el sueño REM.

Sin embargo, no siempre es posible si el paciente la toma de forma crónica. Tras la realización de la PSG comienza el TLMS bajo unas condiciones determinadas (34). Debe llevarse a cabo en una habitación tranquila y oscura. La primera siesta se inicia de hora y media a dos horas después de que el paciente haya finalizado el período nocturno. Posteriormente se realiza el resto con un intervalo de dos horas entre sí. Se realizarán cuatro siestas que se completan con una quinta si el paciente hace una entrada en REM en las cuatro primeras. Si, por el contrario, hace dos o más REM no precisará la quinta siesta. Antes de cada siesta los pasos son los siguientes:

1) No fumar los 30 minutos previos.
2) No realizar actividad física intensa los 15 minutos previos.
3) Acomodarse en la habitación 10 minutos antes del inicio.
4) En los últimos 5 minutos, acostado, conectaremos los electrodos y realizaremos la calibración.
5) Finalmente, en los últimos 5 segundos se le pide que cierre los ojos e intente dormir, apagando la luz.

El técnico de sueño a cargo del TLMS debe tener experiencia en el estadiaje de sueño para decidir el momento de la finalización de cada prueba. Esta debe terminar a los 20 minutos de registro si la persona no se ha dormido, o a los 15 minutos tras el inicio del sueño. Deberá registrarse la latencia al inicio de sueño en cada una de las siestas. Definimos latencia de sueño como el tiempo transcurrido entre el momento que se apaga la luz hasta la primera época de cualquier fase de sueño. La latencia de sueño se considerará igual a 20 minutos si el paciente no se duerme. La media de todas las latencias es la latencia media al inicio del sueño.

Una latencia media al sueño menor de 5 minutos se considerará patológica y compatible con ESD en grado severo. Las latencias mayores de 10 minutos se pueden observar en controles sanos y se consideran normales. Los casos intermedios son de significado incierto. También deberá registrarse la latencia a la primera época de la fase REM, si esta se produce. Se considera que ha habido un comienzo de REM (SOREM) cuando ésta es inferior a 15 minutos. Si en las cuatro primeras siestas se produce más de un SOREM o bien no se produce ninguno terminaremos la prueba. Si se registra sólo uno hay que realizar una quinta siesta para dar al sujeto la oportunidad de realizar el segundo SOREM. La presencia de dos o más SOREM junto con una latencia media al inicio del sueño corta apoya fuertemente la sospecha clínica de narcolepsia. Sin embargo, deben tenerse en cuenta otras situaciones en las que se puede encontrar más de un SOREM, por ejemplo, SAHS o retirada brusca de fármacos supresores de REM. El TLMS es una técnica cara, por el consumo en recursos humanos. Una forma de hacerlo más eficiente es realizar más de un TLMS simultáneo, si se dispone de las condiciones adecuadas. El TLMS no debe ser indicado de manera rutinaria en el estudio de la mayoría de los pacientes con sospecha de SAHS. Las indicaciones aceptadas para su realización son las siguientes (15,35):

Claramente indicado:

1. Cuando la ESD interfiere con la realización de las actividades cotidianas y la clínica no sugiere un síndrome de apnea- hipopnea del sueño.

2. Cuando hay sospecha de narcolepsia para demostrar períodos de sueño REM precoz.

Puede estar indicado, dependiendo de la justificación clínica

1. Cuando la ESD interfiere con la realización de las actividades cotidianas y la clínica sugiere un síndrome de apnea- hipopnea del sueño, pero se necesita una medida objetiva del grado de somnolencia.

2. En estudios de seguimiento para evaluar la respuesta al tratamiento cuando se ha establecido previamente el diagnóstico de moderada a severa somnolencia.

No está indicado de forma rutinaria:

1. Cuando la ESD es debida a restricción voluntaria de sueño

2. Cuando la ESD no llega a interferir con la realización de las actividades cotidianas.

TEST DE MANTENIMIENTO DE LA VIGILANCIA (TMV)
Es una variante del TLMS que cuantifica la habilidad del sujeto para mantener la vigilia midiendo la capacidad de un sujeto para mantenerse despierto en unas condiciones de baja estimulación (36,37). Las variables neurofisiológicas que se registran son las mismas que en el TLMS y que una PSG.

También es necesario que el técnico de sueño tenga conocimientos y experiencia en registros de PSG. Se realizan cuatro pruebas con un intervalo de dos horas entre sí, instruyendo al sujeto para que permanezca cómodamente sentado en una cama situada en una habitación tranquila y oscura y con temperatura agradable e intente permanecer despierto, pero sin realizar medidas extraordinarias para conseguirlo. Daremos por finalizada la prueba cuando el paciente se duerma o a los 20 (ó 40) minutos del inicio si no se registra sueño. El TMV está menos estandarizado que el TLMS y, a pesar de que sería la prueba ideal, no ha conseguido sustituir al TLMS. Un reciente estudio multicéntrico recomienda el uso del TMV con cuatro pruebas de 20 minutos de duración y definiendo el inicio del sueño como la primera época de cualquier fase de sueño.

Con esta metodología, se considera alterado cuando la latencia medial sueño es inferior a 11 minutos. Los estudios realizados comparando el TLMS y el TMV muestran que su correlación, aunque significativa, no es tan alta como cabría esperar: se encuentran pacientes con resultado anormal en el TLMS que, sin embargo, tienen resultados normales en el TMV y viceversa. Por ello, se ha sugerido que estas pruebas, aunque similares, miden cosas diferentes y pueden ser complementarias. Parece que el TMV es más sensible para medir los cambios en la somnolencia tras la instauración de un tratamiento y puede ajustarse más a la realidad valorando el impacto de la ESD en situaciones en las que es fundamental mantenerse despierto, como conducir o trabajar (34).

TEST DE OSLER (OXFORD SLEEP RESÍSTANCE)
Es una variante del TMV que mide la habilidad para mantener la vigilia en condiciones de baja estimulación, pero es más simple ya que no monitoriza ninguna variable neurofisiológica y, por tanto, puede ser monitorizado por personal no experto. Se acomoda al sujeto sentado en una habitación aislada y oscura, pidiéndole que presione un botón en respuesta a un destello de luz (de 1 segundo de duración) que se enciende automáticamente cada 3 segundos. La latencia de sueño se calcula automáticamente y está definida como la falta de respuesta durante 21 segundos (7 destellos luminosos). El botón que presiona el paciente es rígido y no se deprime. Es decir, no aporta ninguna información al paciente de si se ha pulsado o no, con objeto de evitar un mecanismo de feed-back.

• Modafinilo: Podría ser de utilidad en dosis de 100mg al día en el manejo de la somnolencia diurna asociada al jet lag.

• Cafeína: Una taza de café instantáneo contiene entre 50-100mg de cafeína. Útil en manejo sintomático de somnolencia, pero se recomienda evitar consumo después de las 12:00 por riesgo de insomnio.

• Benzodiacepinas: Potencialmente útiles en manejo de insomnio, pero con riesgo de dependencia en el uso prolongado. Riesgo de insomnio de rebote y amnesia transitoria, especialmente en aquellas de vida media corta (ej: midazolam). Mayor utilidad si hay comorbilidad psiquiátrica.

• Hipnóticos: Similar riesgo de dependencia que benzodiacepinas, pero menor riesgo de insomnio de rebote y de amnesia. Una opción válida es zolpidem 10mg o zopiclona 7,5mg en la noche.

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