Insomnio

El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente y uno de los que mayor trascendencia sanitaria y social tiene. El paciente con insomnio se queja principalmente de su insatisfacción con la calidad y/o cantidad del sueño. Esta insatisfacción puede provenir de la dificultad que tiene para quedarse dormido o para mantener el sueño a lo largo de la noche, así como del número de despertares precoces que sufre. Muchos autores consideran el insomnio como un estado de hiperalerta o “trastorno de la vigilancia que dura las 24 horas del día”, convirtiéndose en un problema que afecta a la persona, tanto por la noche como por el día.

En nuestro ámbito, los estudios de prevalencia sobre trastornos de sueño en la población general son muy limitados y muestran que aproximadamente un 23% presenta alguna dificultad de sueño y que un 11% dice tener insomnio (51). Estas cifras ya se observan en adultos jóvenes (52) y parecen aumentar con la edad (53-55). El insomnio es el trastorno del sueño que los profesionales de atención primaria (AP) encuentran más frecuentemente en su práctica clínica diaria (54). En un estudio de prevalencia en AP se muestran cifras de un 17,4% de insomnio según criterios DSM-III-R, de un 27% de quejas de mal dormir y un 55,5% no tenían problemas de sueño (55). La definición de insomnio, manejada en los estudios, influye en las cifras de prevalencia obtenidas y en las características sociodemográficas del paciente insomne. Independientemente de la definición manejada, las mujeres tienen más riesgo que los hombres de padecer insomnio. Con la edad sólo parecen aumentar las “quejas” sobre el sueño (o quejas de insomnio) (56), sucediendo lo mismo con el estado civil. En las personas que están separadas, divorciadas o viudas, (asociación más probable todavía en mujeres) se describe una mayor prevalencia (57). El insomnio es más frecuente entre las personas que no trabajan de manera remunerada que entre aquellas que lo hacen; aunque esta asociación parece ser un efecto de la edad y del género. Hay unos estudios en los que la prevalencia del insomnio se asocia con un nivel de ingresos más bajo y un menor nivel de educación; pero hay otros estudios que señalan que la explicación vendría de ciertos factores de confusión como es el de la edad (53). La influencia del insomnio en la salud se ha estudiado poco desde el punto de vista epidemiológico, a excepción de su relación con la psicopatología.

No obstante, varios estudios han demostrado una asociación del insomnio con un peor estado de salud en general y con la percepción de la propia salud como mala (58,59).

El insomnio casi siempre se presenta asociado a fatiga diurna y alteraciones del humor tales como irritabilidad, disforia, tensión, indefensión o incluso estado de ánimo deprimido (60-62). Incluso algún estudio sugiere que el insomnio crónico no tratado puede ser uno de los factores de riesgo para desarrollar depresión mayor (63). Además, los pacientes con insomnio suelen presentar quejas somáticas, típicamente gastrointestinales, respiratorias, dolores de cabeza, y dolores no específicos (64,59). Durante el día, el paciente con insomnio crónico tiene problemas que afectan tanto a su salud como a su funcionamiento social y laboral (56,70). Por una parte, se queja de síntomas en el ámbito emocional, cognitivo y conductual y de deterioro en los ámbitos social y laboral, con un aumento del absentismo (71). Por otra, además, tiene más tendencia a tener accidentes de trabajo y de tráfico. Todo ello redunda en una peor calidad de vida: se muestran más impacientes con los demás, tienen dificultades para concentrarse, para organizar su trabajo o advierten que su productividad es más baja de lo esperado5.

En cuanto al uso de los servicios asistenciales, algunos estudios también realizados en Estados Unidos, muestran que los pacientes con insomnio, en general, frecuentan más las consultas, lo que supone un aumento de los costes sanitarios tanto directos como indirectos (62,63). Cuando el insomnio se cronifica se asocia con una mayor comorbilidad (69).

El insomnio o sus manifestaciones típicas se han relacionado en estudios epidemiológicos con enfermedades respiratorias (enfermedad pulmonar obstructiva crónica –EPOC-, asma, bronquitis crónica), enfermedades reumáticas, enfermedades cardiovasculares (enfermedad coronaria, hipertensión) y cerebrovasculares (ictus), diabetes y enfermedades que cursan con dolor, entre otras (69,70).

En cuanto al efecto del tabaco y el alcohol los resultados son claros. Fumar se asocia con más dificultades para iniciar y mantener el sueño, y con más somnolencia diurna, mientras que el alcohol se usa con frecuencia como automedicación entre las personas con insomnio (54,56). En cuanto al impacto del insomnio en la población de nuestro país, se estima que en el año 2006 la población española soportó una carga de enfermedad por insomnio, equivalente a 37.628 años de vida perdidos, ajustados por discapacidad (AVAD). Dado que no se registró ninguna defunción ocasionada por esta causa, toda la carga es atribuible a la morbilidad y discapacidad asociadas. Esa cifra de años vividos con mala salud supone el 2,6% de la carga de enfermedad total por enfermedades neuropsiquiátricas, el 0,8% sobre el total de las enfermedades no transmisibles y el 0,7% de los AVAD totales de España. La carga de enfermedad por insomnio (primario) es mayor en mujeres (56% de los AVAD por esa causa) que, en hombres, y se concentra entre los 15 y los 59 años de edad. Con respecto a la de los países europeos, las cifras globales para España son semejantes a las de los países de su entorno europeo.

La DSM-IV TR define el insomnio primario como un trastorno del sueño caracterizado por la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o no tener un sueño reparador, durante al menos 1 mes, que provoca un malestar notable o un deterioro clínicamente significativo de la actividad del individuo, no asociado a otros trastornos. Esta definición pretende englobar en el concepto de primario tanto la cronicidad (duración) como la etiología. Por el contrario, y como se verá en el siguiente apartado, la Clasificación Internacional del Manual Diagnóstico y Codificado de los Trastornos del Sueño, 2ª edición (ICSD-2) utiliza el término insomnio psicofisiológico, que se centra en la etiología y fisiopatología del insomnio primario. El insomnio psicofisiológico se define como la dificultad condicionada para dormirse y/o extrema facilidad para despertarse del sueño, durante un periodo superior al mes, expresada por al menos una de las siguientes condiciones: ansiedad o excesiva preocupación por el sueño; dificultad para quedarse dormido al acostarse o en siestas planificadas, pero no en otros momentos del día en los que se llevan a cabo tareas monótonas y en los que no hay intención de dormirse; hiperactividad mental, pensamientos intrusivos o incapacidad para cesar la actividad mental, que mantienen al sujeto despierto; mejoría del sueño fuera del entorno y dormitorio habituales; excesiva tensión somática en la cama, que incapacita la relajación e impide conciliar el sueño (68).

  • Considerar el papel de una enfermedad médica o el consumo de sustancias y tener en cuenta si la alteración del sueño se explica mejor por otro trastorno mental:

1A. Considerar el papel de las enfermedades médicas.

1B. Si el sujeto está consumiendo una sustancia de abuso o está tomando una Medicación.

1C. Considerar el papel de otros trastornos mentales: Insomnio relacionado con otro trastorno mentalHipersomnia relacionada con otro trastorno mental

  • Considerar si la alteración del sueño tiene que ver con frecuentes cambios de husos horarios o cambios del turno del trabajo:

              Trastorno del ritmo circadiano (antes Trastorno del ritmo sueño-vigilia)

En este trastorno se incluyen el tipo sueño retrasado (en el que ciclo sueño-vigilia está            retrasado en relación a las demandas de la sociedad), el tipo jet lag (en relación con frecuentes viajes a zonas con distinto huso horario), el tipo cambios de turno de trabajo y el tipo no especificado. Hay que diferenciar entre las quejas atribuibles a factores externos, intrínsecos o del ritmo circadiano. En muchos de los pacientes que consultan en AP las causas que provocan insomnio están relacionadas con el entorno del paciente; sobre todo con factores ambientales como los efectos de la luz, la temperatura y el ruido, así como el hecho de dormir en condiciones ambientales distintas de las habituales y los cambios de ritmos y horarios en personas que trabajan a correturnos.

  • Considerar si los síntomas son básicamente sucesos que aparecen durante el sueño:

3A. Si aparecen despertares repetidos con el recuerdo de sueños terroríficos, considerar: Pesadillas (antes Trastorno por sueños angustiosos)

3B. Si se dan despertares repetidos sin el recuerdo de éstos o del contenido de los sueños, considerar: Terrores nocturnos

3C. Si el individuo se levanta y camina durante el sueño sin estar despierto, considerar: Sonambulismo

3D. Si durante el sueño se producen acontecimientos clínicamente significativos, pero no cumple los criterios para ninguna de las parasomnias antes mencionadas, considerar: Parasomnia no especificada.

  • Considerar los Trastornos del sueño relacionados con la respiración:

Si el trastorno del sueño está relacionado con una historia de ronquidos o de obesidad, considerar: Trastorno del sueño relacionado con la respiración

  • Considerar si el síntoma primario es el insomnio (es decir, la dificultad para conciliar o mantener el sueño):

5A. Si la dificultad para conciliar o mantener el sueño persiste durante más de 1 mes, considerar: Insomnio Primario

5B. Dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la sensación de no haber tenido un sueño reparador, durante al menos 1 mes (criterio A). La alteración del sueño se relaciona con fatiga diurna, provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (criterio B).

5C. Información clínica adicional: El diagnóstico de Insomnio primario sólo puede establecerse una vez se han descartado otras posibles causas de insomnio. Por tanto, es esencial llevar a cabo una adecuada anamnesis para considerar todas las causas secundarias de insomnio.

  • Considerar si el síntoma primario es una somnolencia excesiva:

6A. Si existe un patrón de somnolencia excesiva acompañado de ataques de sueño y episodio de pérdida de tono muscular, considerar: Narcolepsia

6B. Si la somnolencia excesiva causa un malestar o alteraciones significativas, considerar: Trastorno del sueño relacionado con la respiración

6C. Si la somnolencia excesiva se manifiesta por episodios prolongados de sueño

o sesteo regular durante al menos 1 mes, considerar: Hipersomnia primaria

6D. Si la somnolencia excesiva causa malestar o deterioro pero dura menos de 1 mes, considerar: Disomnia no especificada

  • Considerar si hay alteraciones del sueño clínicamente significativas, pero no se cumplen los criterios de ninguno de los trastornos descritos anteriormente:

Disomnia no especificada: En esta categoría se engloban los cuadros clínicos de insomnio, hipersomnia o alteraciones del ritmo circadiano que no reúnen criterios para una disomnia específica. El clínico puede establecer la presencia de un trastorno del sueño, pero es incapaz de determinar si éste es primario, debido a una enfermedad médica o relacionado con el consumo de alguna sustancia.

En el tratamiento del insomnio, las intervenciones terapéuticas utilizadas podrían clasificarse en:

  • Educación para la salud
  • Medidas de higiene del sueño
  • Intervenciones psicológicas
  • Intervenciones farmacológicas
  • Educación para la salud: La Atención Primaria se caracteriza fundamentalmente por tener como objetivo, no sólo la curación de pacientes enfermos, sino la promoción de la salud de los individuos y de la comunidad. Una actividad que se incluye en la AP para conseguir este objetivo, es la educación para la salud de los individuos y del conjunto de la población86.
  • Medidas de higiene del sueño: Las medidas de higiene del sueño comprenden una serie de hábitos de conducta que facilitan el comienzo o mantenimiento del sueño y que son el denominador común de toda intervención terapéutica utilizada para los trastornos del sueño. Las medidas de higiene del sueño recogen una serie de recomendaciones que las personas con problemas de insomnio pueden adoptar para que les ayuden a minimizar la incidencia de su problema y favorecer un sueño normal. Se trata de adquirir mejores hábitos que convienen al estilo de vida general (por ejemplo, la actividad física) o de cambiar aquellos que se sabe que interfieren con el sueño, como puede ser el uso de fármacos o sustancias que lo empeoran. Las medidas fundamentales de higiene del sueño centradas en el insomnio son las siguientes (72-75):
  • Irse a la cama sólo cuando se tenga sueño
  • Levantarse todos los días, incluidos los fines de semana, a la misma hora.
  • Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura, ventilación, ruidos, luz).
  • Evitar actividades estresantes en las horas previas de acostarse
  • Realizar un ejercicio físico moderado al final de la tarde
  • Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse
  • Tomar baños de agua a temperatura corporal por su efecto relajante
  • Intervenciones psicológicas La psicoterapia es un proceso de comunicación interpersonal entre un profesional experto (terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda por problemas de salud (paciente) que tiene como objeto producir cambios para mejorar la salud del segundo, con el propósito de hacer desaparecer, modificar los síntomas existentes, atenuar o cambiar modos de comportamiento y promover el crecimiento y desarrollo de una personalidad positiva (77,78). El abordaje psicoterapéutico del insomnio se plantea, fundamentalmente, desde el enfoque de intervenciones conductuales y cognitivo-conductuales. Esta guía se centra fundamentalmente en los modelos de intervenciones conductuales y cognitivo-conductuales porque las investigaciones han basado, principalmente, sus estudios, en ello.

3.1 Terapia conductual y terapia cognitivo-conductual (TCC)   (79,80)

  • La terapia conductual considera los síntomas como un aprendizaje de patrones de conducta mal adaptados y tiene como finalidad la corrección de éstos a través de diferentes técnicas de intervención. La terapia cognitivo-conductual (TCC) agrupa un conjunto de técnicas que incorpora elementos tanto de la terapia de conducta como de la terapia cognitiva -que toma en cuenta los procesos afectivos y cognitivos (expectativas, creencias, pensamientos), cuya distorsión sería la causa de la sintomatología, y cuya finalidad sería la identificación y análisis de estos pensamientos y creencias disfuncionales, la relación de éstos con los síntomas, y la construcción de conductas más adaptativas y funcionales.
  • La terapia cognitivo-conductual (TCC) se caracteriza por ser un método activo y directivo, y en ella paciente y terapeuta trabajan de forma conjunta y estructurada, con tareas fuera de sesión. En el tratamiento del insomnio se utilizan tanto técnicas sólo conductuales –relajación y respiración, control de estímulos, restricción de tiempo en cama e intención paradójica-como terapia cognitivo-conductual que combina reestructuración cognitiva -como elemento cognitivo-, con una o varias intervenciones conductuales. El objetivo principal de las técnicas conductuales aplicadas al tratamiento del insomnio es el de modificar las conductas y cogniciones aprendidas con respecto al sueño y que son factores que perpetúan o exacerban las perturbaciones del sueño.Estos factores pueden deberse a malos hábitos de sueño (por ejemplo permanecer demasiado tiempo en la cama), a patrones irregulares de sueño-vigilia (despertarse a diferente hora) y a la hiperactivación psicofisiológica. Las técnicas cognitivas tienen el objetivo de identificar y analizar los pensamientos y creencias disfuncionales en relación al sueño o sobre las consecuencias del insomnio.

También se trata de reducir la ansiedad anticipatoria (miedo a no dormir) que se produce antes de irse a la cama y que precisamente no permite conciliar el sueño. Una vez acabada la terapia, la persona puede tener, de vez en cuando alguna noche, dificultades para dormir. La TCC tiene entonces otro objetivo implícito que es el de enseñar a los pacientes algunas habilidades eficaces para afrontar estas posibles dificultades residuales a la terapia.

  • Intervenciones farmacológicas

El tratamiento farmacológico es una medida coadyuvante dentro del modelo de tratamiento integral del insomnio. Para el establecimiento de la terapia farmacológica, se tiene que tener en cuenta tanto la duración del problema como el tipo de insomnio(72,74).

La selección de un fármaco para el tratamiento del insomnio está influida por diversos

factores: síntomas, objetivos del tratamiento, respuestas a tratamientos pasados, preferencia del paciente, coste del fármaco, disponibilidad de otros tratamientos, condiciones de comorbilidad, contraindicaciones e interacciones con otros medicamentos y efectos secundarios (73).

Un objetivo del tratamiento farmacológico es el de alcanzar un equilibrio favorable

entre los potenciales efectos tanto terapéuticos como secundarios. La relación de beneficios y riesgos de cada fármaco usado en el tratamiento del insomnio debe hacerse teniendo presentes: a) la eficacia; b) el desarrollo de tolerancia; c) las manifestaciones que siguen a su retirada; d) las reacciones adversas.

Un determinante importante de la adherencia a las intervenciones conductuales y de TCC, para el tratamiento del insomnio, es la percepción de la auto-eficacia (término referido a las creencias en las capacidades individuales para organizar y ejecutar las acciones requeridas para producir un resultado estimado). A pesar de la inconveniencia que provoca el insomnio, es necesario, al menos inicialmente, compromiso y motivación para llevar a cabo las recomendaciones clínicas del profesional sanitario (higiene del sueño, control de estímulos,

restricción del tiempo en cama, relajación). Algunos pacientes muestran escasa confianza en su habilidad para mantener los cambios prescritos, y otros directamente no aceptan iniciar el tratamiento conductual a causa de una baja auto-eficacia. Está demostrado cómo se relaciona la percepción de la auto-eficacia con la adherencia a largo plazo del tratamiento, comportándose la primera como un predictor importante de esta última.

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