Parasomnias

Las parasomnias son trastornos del sueño que no implican una alteración de los procesos responsables de los estados de vigilia y sueño en sí mismos, sino la aparición de fenómenos fisicos o conductas no deseables o molestas que ocurren predominante o exclusivamente durante el sueño. Muchas de ellas son manifestaciones de la actividad del sistema nervioso central (SNC) y las características más destacadas son la aparición de actividad músculo esquelética y cambios en el sistema nervioso autónomo. Según la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICDS-3), las parasomnias pueden dividirse en tres subgrupos: parasomnias asociadas al sueño NREM (trastornos del arousal), parasomnias asociadas al sueño REM y otras Parasomnias (86). Las Parasomnias NREM (tastornos del arousal) incluyen el sonambulismo, los terrores del sueño o terrores nocturnos y los despertares confusionales. Respecto a las Parasomnias asociadas al sueño REM tenemos la parálisis del sueño, las pesadillas, y el trastorno de conducta de sueño REM (TCSR) (86).

El sonambulismo es una parasomnia común en los niños, generalmente benigna y autolimitada, con una prevalencia entre el 1-15%. Durante los episodios de sonambulismo el niño se levanta de la cama y camina, sin ser completamente consciente de lo que le rodea. Las acciones que los niños pueden llegar a realizar varían desde sentarse dormido en la cama, hasta caminar y correr muy agitado. El niño sonámbulo también puede realizar tareas complejas como abrir puertas cerradas con llave, sacar alimentos de la nevera y comer, bajar las escaleras, e incluso salir de casa al balcón o al tejado. Durante los episodios suelen mantener los ojos abiertos y pueden murmurar o dar respuestas ininteligibles o carentes de significado. Es difícil despertarle y raramente el niño recuerda lo sucedido al día siguiente. (86-88)

Los terrores del sueño o terrores nocturnos, con una prevalencia entre el 1-5% en pacientes en edad escolar, se caracterizan por un despertar brusco desde la fase N3 (sueño profundo), durante el primer tercio de la noche, acompañados de una respuesta autonómica y conductual de intenso miedo. El niño se muestra muy agitado, asustado y confuso, gritando o llorando, con síntomas autonómicos (hiperventilación, taquicardia, sudoración y midriasis), y puede existir un trastorno del comportamiento y deambulación e incluso puede llegar a lesionarse. El episodio dura unos minutos y termina de manera espontánea con el niño volviendo a dormir. Al igual que en el sonambulismo, el niño no responde a estímulos externos y no suele recordar el episodio (88,89).

El despertar confusional es un trastorno frecuente en menores de cinco años (prevalencia 17%). El niño se despierta de la fase N3 del sueño, durante el primer tercio de la noche, y se muestra confuso. Presenta además desorientación témporo-espacial, lentitud en la ideación y el habla y, en ocasiones, alteración de la memoria retrograda y anterógrada. El comportamiento puede ser inapropiado, sobre todo cuando se produce a causa de un despertar forzado. El niño puede chillar o llorar y a menudo el episodio es descrito por los padres como una rabieta, en ocasiones incluso mostrando un comportamiento agresivo. Sin embargo, al intentar consolarlo empeoran los síntomas y se prolonga el episodio. Al contrario del sonambulismo y los terrores del sueño, que suelen tener un inicio y final repentinos, los despertares confusionales se inician y finalizan de una forma más progresiva. Los episodios pueden durar entre unos minutos y varias horas, aunque lo más frecuente es que duren entre cinco y quince minutos. El fenómeno suele ser autolimitado (89).

En general, factores favorecedores o que pueden provocar los trastornos mencionados, incluyen: La privación de sueño, la fiebre, la ansiedad, así como algunos fármacos hipnóticos (zolpidem), antibióticos (ciprofloxacino), psicofármacos (quetiapina, litio) o antiepilépticos (levetiracetam), son factores favorecedores que pueden desencadenar el trastorno (91).

La parálisis de sueño es la sensación de inmovilidad durante segundos o minutos que se manifiesta al inicio del sueño o al final del mismo, a veces, acompañada de parpadeo, gemidos o síntomas autonómicos. En pacientes narcolépticos se puede asociar a las alucinaciones hipnagógicas y se manifiesta en un 40%-80% de los pacientes narcolépticos adultos y también en sujetos no narcolépticos, desencadenada por estrés o privación de sueño (87).

Las pesadillas son ensoñaciones aterradoras, que ocurren durante el sueño REM y que generalmente provocan que el niño se despierte. Los episodios suelen iniciarse entre los tres y los seis años (que es cuando se observa la máxima prevalencia), disminuyendo progresivamente a partir de dicha edad la proporción de niños que sufren pesadillas (90). Se presentan en igual proporción entre niños y niñas, aunque en adolescentes son más frecuentes en mujeres. Las pesadillas se incluyen en las parasomnias asociadas a sueño REM y por lo tanto ocurren principalmente en la segunda mitad del sueño nocturno, cuando esta fase del sueño predomina (90). Son ensoñaciones largas, elaboradas, complicadas, con aumento progresivo de sensación de terror, miedo o ansiedad. Típicamente el niño se despierta muy asustado y totalmente alerta y describe con detalle que ha tenido una ensoñación angustiosa y aterradora. No siempre el niño se despierta, pero sí se acompaña al menos de un recuerdo tardío de sufrimiento durante el sueño. El contenido varía con la edad, con una tendencia cada vez a ser más compleja. La descripción de la ensoñación es simple y corta en niños preescolares, incluyendo monstruos y otras criaturas imaginarias terroríficas, mientras que los niños mayores suelen describir argumentos más complejos, relacionados con alguna película, programa de televisión o alguna experiencia perturbadora que han sufrido durante el día (87-90). La respuesta vegetativa es mínima; puede haber sudoración o una leve taquicardia (90). Los episodios suelen ser de corta duración, aunque después de despertarse el niño continúa teniendo miedo, experimentando dificultad para volver a dormir, aunque por lo general es posible calmarlo fácilmente. En algunos casos los niños desarrollan aversión al momento de irse a dormir, debido a que asocian el sueño a las pesadillas (89).

El trastorno de conducta durante el sueño REM (TCSR) se caracteriza por conductas motoras vigorosas, pesadillas y ausencia de atonía muscular durante el sueño REM. Afecta principalmente a adultos mayores de 50 años, aunque también se ha descrito en niños con narcolepsia, en el síndrome de Gilles de la Tourette y en los trastornos del espectro autista. Puede coexistir con el sonambulismo (91).  Se debe a la disfunción directa o indirecta de las estructuras del tronco cerebral que regulan el sueño REM, especialmente el núcleo subceruleus. El TCSR puede ser idiopático o asociado a enfermedades neurológicas como la enfermedad de Parkinson (EP), la demencia con cuerpos de Lewy (DCL), la atrofia multisistémica (AMS) y la narcolepsia. El TCSR no debe considerarse como un simple trastorno del sueño, sino como una manifestación de una enfermedad neurológica (92).

Fisiopatogenia

Se desconoce el mecanismo por el cual se producen las pesadillas, aunque se han propuesto algunas hipótesis. Se han propuesto modelos en los que intervienen tanto factores predisponentes (factores genéticos, rasgos de la personalidad) como factores precipitantes (estrés, traumas, drogas o fármacos), además de factores de mantenimiento (evitación cognitiva) (89).

Evolución y posibles complicaciones asociadas/relacionadas

Se trata, por lo general, de unos procesos benignos y autolimitados que mejoran a medida que el niño se hace mayor. Si hay evidencia de un trastorno primario de sueño (síndrome de apnea-hipopnea del sueño, movimientos periódicos de extremidades) u otros trastornos comórbidos (TDAH), lo indicado es el tratamiento de éstos, para corregir la parasomnia (90). La excepción a la regla respecto a la benignidad de las parasomnias, la cumple el trastorno de conducta de sueño REM (TCSR). El TCSR no debe considerarse como un simple trastorno del sueño, sino como una manifestación de una enfermedad neurológica (92).

En el tratamiento de las Parasomnias, se han utilizado con resultados satisfactorios varias intervenciones psicológicas basadas en técnicas conductuales (desensibilización sistemática, técnicas de exposición), técnicas cognitivas (técnicas de modificación del contenido del sueño, técnicas de afrontamiento de la pesadilla mientras ocurre) y técnicas de desactivación (relajación e hipnosis) [10]. Respecto a la parálisis del sueño, salvo la asociada a narcolepsia, desaparece al cesar el evento estresante o traumático. El clonazepam (0.25-4 mg) y la melatonina (3-12 mg) a la hora de acostarse mejoran los síntomas del TCSR pero no evitan, en la forma idiopática, la conversión a una enfermedad neurodegenerativa (92).

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